Der 3. Senat des BSG hat am 11. 5. 2017 in drei Revisionsverfahren (Az. B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 1/16 R) entschieden, dass Krankenkassen die Kosten für die Versorgung von Säuglingen mit einer Kopforthese zur Behandlung einer Schädelasymmetrie beziehungsweise -deformation nicht erstatten müssen. Kostenerstattung scheidet aus, weil die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung eingesetzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.
Zwar kann schweren Formen der Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden. Die Kopforthese ist aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. Für diese Methode fehlt eine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Ausnahmefälle der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens liegen nicht vor. Zudem gibt es insoweit die herkömmlich angewandte Lagerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlen auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.
In einem vierten Fall führte die – hier gegebenenfalls unter dem Blickwinkel der Sonderregelung in § 13 Abs. 3 a S. 7 SGB V erfolgreiche – Revision zur Zurückverweisung an das LSG. Dieses muss aufklären, ob sich der Kl. die Kopforthese erst nach Ablauf der Dreiwochenfrist selbst beschafft hat, die das Gesetz den Krankenkassen zur Entscheidung einräumt (Az. B 3 KR 30/15 R).
BSG, Urteile vom 11. 5. 2017 (B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 1/16 R)
(Pressemitteilung des BSG Nr. 22/2017 vom 12. 5. 2017teile
