VersR BLOG: Viel Lärm um (fast) nichts – Die Folgen unwirksamer Prämienanpassungen in der PKV

Es ist in den vergangenen Jahren viel gestritten worden um die Prämienanpassung in der PKV. Erst ging es um die Unabhängigkeit oder vielmehr die Abhängigkeit des Treuhänders (BGH v. 19.12.2018 – IV ZR 255/17, VersR 2019, 283), dann ging es um die Wirksamkeit einer Prämienanpassung (BGH v. 16.12.2020 – IV ZR 294/19, VersR 2021, 240) und am Ende ging es um die Frage, ob der Krankenversicherer entreichert ist, wenn er Anteile der zu Unrecht empfangenen Prämie für den genossenen Versicherungsschutz verwandt hat und/oder dem VN für die Alterungsrückstellung, den Beitragszuschlag gem. § 149 S. 1 VAG und für die Zuschläge nach §§ 7 und 8 KVAV gutgeschrieben hat (BGH v. 21.9.2022 – IV ZR 2/21, VersR 2022, 1414).

Der BGH hat eine solche Entreicherung verneint und dabei zunächst festgestellt, dass der Versicherungsvertrag auch bei unwirksamer Erhöhungsforderung fortbestehe und sich deswegen am versprochenen Versicherungsschutz nichts ändere. Nur wenn die „freiwerdenden Mittel (…) ersatzlos verbraucht“ seien, nachdem der Bereicherungsschuldner damit eigene Verbindlichkeiten getilgt habe, könne eine Entreicherung eintreten. Also nur, wenn also die ungerechtfertigte Mehreinnahme vollständig für Schäden verbraucht sei; das aber würde die Beklagte selbst nicht behaupten. Dann stellt der BGH (VersR 2022, 1414) fest, durch „den Verweis auf die aufsichtsrechtlichen Vorschriften zur Prämienkalkulation in § 203 Abs. 1, Abs. 2 S. 4 VVG [habe] der Gesetzgeber zwar den materiellen Kern dieser Bestimmungen im Vertragsrecht abgebildet (vgl. BGH v. 19.12.2018 – IV ZR 255/17, BGHZ 220, 297 = VersR 2019, 283; BGH v. 16.6.2004 – IV ZR 117/02, VersR 2004, 991)“, aber § 203 Abs. 5 VVG enthalte „eine versicherungsvertragliche Regelung zum Wirksamwerden der Prämienanpassung im Verhältnis zum einzelnen VN, die nicht von den aufsichtsrechtlichen Vorschriften zur Prämienkalkulation verdrängt“ werden könne. Auch mit Billigkeitserwägungen könne der „Bereicherungsanspruch des Klägers nicht eingeschränkt werden“. Das ginge nur, wenn der Schutzzweck der Norm, auf deren Anwendung die Unwirksamkeit der Verträge beruht, eine etwaige Rückabwicklung verhindern wolle. Das aber sei „hier (…) nicht der Fall. Die Vorschrift über das Wirksamwerden der Prämienanpassung in § 203 Abs. 5 VVG [diene] dem Informationsrecht des VN (BGH v. 16.12.2020 – IV ZR 294/19, VersR 2021, 240 Rz. 44) und nicht einem Interesse des Versicherers – oder auch des Versichertenkollektivs – am Behaltendürfen nicht geschuldeter Prämien“. Mit anderen, einfacheren Worten: die Kalkulationsvorgaben des Aufsichtsrechts können die zivilrechtlichen Vorgaben für eine wirksame Prämienanpassung nicht verdrängen.

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BGH: Zur Wirksamkeit von § 8b Abs. 1 MBKK 2009 für die Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

Der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des BGH hat entschieden, dass eine wirksame Grundlage für Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung in § 8b Abs. 1 MBKK 2009 (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung; im Folgenden: MBKK) in Verbindung mit den Tarifbedingungen des Versicherers enthalten ist. Dies betrifft Beitragserhöhungen, bei denen der Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen eine Abweichung über dem tariflich festgelegten Prozentsatz von 5 % ergeben hat, der gesetzliche Schwellenwert von 10 % aber nicht überschritten wird. Weiterlesen…

BGH: Verjährung von Rückforderungsansprüchen nach einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

Der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des BGH hat über einen Fall entschieden, in dem der VN erhöhte Krankenversicherungsbeiträge zurückverlangte, die er seit dem Jahr 2008 aufgrund seiner Ansicht nach unwirksamer Prämienanpassungen gezahlt hatte. Der Senat hat in diesem Fall einen möglichen Anspruch auf Rückzahlung der bis zum 31.12.2014 gezahlten Erhöhungsbeträge als verjährt angesehen.

Der Kl. wandte sich gegen mehrere Beitragserhöhungen in den Jahren 2008, 2009, 2013 und 2016, die sein privater Krankenversicherer vorgenommen hatte. Der Kl. ist der Auffassung, dass die Beitragserhöhungen wegen unzureichender Begründungen im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG unwirksam seien; er forderte mit seiner im Jahr 2018 erhobenen Klage zuletzt u.a. die Rückzahlung der auf die Beitragserhöhungen vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2017 gezahlten Prämienanteile.

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Ball paradox – Zweiklassen-Medizin plötzlich akzeptabel

Seit langem wird über Sinn und Zweck des dualen Krankenversicherungssystems gestritten. Die Befürworter einer „Bürgerversicherung“ oder auch von „Kopfprämien“ beanstanden seit langem mit erheblichem Aufwand und beträchtlichem publizistischen Erfolg die von ihnen so bezeichnete „Zweiklassen-Medizin“ und die damit verbundene „soziale Ungerechtigkeit“, deren Beseitigung nur durch die Abschaffung der Privaten Krankenversicherung (PKV) gelingen könne. Die Vertreter solcher Ideen und erst recht ihre Claqueure in den Medien übersehen dabei geflissentlich, dass es um zwei prinzipiell unterschiedliche Systeme geht, das eine Einkommensfinanziert, das andere auf dem Äquivalenzprinzip basierend, die man so schlicht wie gewünscht und gefordert nicht harmonisieren kann. So hat eine – natürlich viel zitierte – Studie der Bertelsmann Stiftung im Jahre 2020 das für Kenner der Stiftung wenig überraschende Ergebnis erbracht, dass sich die PKV-Versicherten dem „sozialen Ausgleich“ entzögen, indem sie auf ihrem Recht beharrten, private Verträge über alles mögliche und eben auch über ihre Risikoabsicherung im Krankheitsfall abzuschließen. Jeder Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), so Bertelsmann, würde dieses unsoziale Verhalten mit jährlich 48 € subventionieren, denn um diesen Betrag könnten die GKV-Beiträge gesenkt werden, wenn endlich alle in den großen Topf der GKV einzahlen würden. Weiterlesen…

Was ist maßgeblich?

Unterschiedliche Informationspflichten bei Prämien- und Bedingungsanpassung?

Viele Fragen ranken sich um die Durchführung einer Vertragsanpassung in der privaten Krankenversicherung, erst recht um eine am Ende erfolgreiche, also rechtswirksame Änderung. Zunächst stand die Unabhängigkeit des Treuhänders im Fokus. Was macht einen Treuhänder abhängig? Darf es sich um einen ehemaligen Angestellten handeln? Welchen Teil seines Einkommens darf er aus dem Treuhandauftrag generieren? Der BGH (VersR 2019, 283) hat sich in Bezug auf diese und ähnliche in den Instanzen heftig umstrittenen Fragen der Stimme enthalten und salomonisch geurteilt, dass sie von den Zivilgerichten nicht beantwortet werden können, weil sie Teil der aufsichtsrechtlich geregelten Treuhänder-Bestellung sind. Sodann ist die Wirksamkeit des § 8b Abs. 2 MBKK in den Fokus erst der Verbraucheranwälte und dann auch der Gerichte geraten (weil danach der Versicherer von einer Prämienanpassung absehen kann und nicht muss, wenn sich die Verhältnisse nur vorübergehend geändert haben; vgl. OLG Köln, BeckRS 2020, 21286, Rz. 44 ff. [45]; LG Bonn, r+s 2020, 646 mit einer teils kritischen Anmerkung von Rogler). Umstritten ist auch Frage nach dem Verhältnis zwischen Prämien- und Bedingungsanpassung. Muss der Versicherer die Prämien erhöhen, wenn die gesetzlichen Parameter dafür eingetreten sind? Oder darf er stattdessen – sozusagen als milderes Mittel – eine Leistung kürzen, um die gestörte Vertragsäquivalenz wiederherzustellen? Das kann ja durchaus im Interesse der Versicherungsnehmer liegen: lieber eine Therapiesitzung beim Psychotherapeuten weniger, dafür aber Geld gespart. Das gelegentlich behauptete „Primat der Prämienanpassung“ überzeugt nicht, vielmehr stehen beide Instrumente gleichwertig nebeneinander (zu diesem Problem vgl. Langheid, FS Kollhosser, 2004, S. 234 ff.). Beide Streitpunkte harren noch einer höchstrichterlichen Beilegung. Weiterlesen…