Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse Kosten erstatten muss, hat das LSG Celle nun geklärt.
Geklagt hatte eine 38-jährige Frau aus H., die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes belief sich auf 5000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.
Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK).
Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der Zahnarztpraxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und gegebenenfalls auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.
LSG Celle, Urteil vom 14.5.2019 (L 4 KR 169/17)
